Data wykonania wykazu :............................................
Lp. | Nazwa/rodzaj zadania | Inwestor | Zakres rodzaj | Wartość brutto robót, za które Wykonawca był odpowiedzialny | Termin zakończenia robót |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
(data i podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)